牙周治療要不要搭抗生素？國外最新指引給的答案讓很多人意外
文章分類：牙周病防治｜關鍵字：牙周病抗生素、牙周治療抗生素、EFP 指引｜更新日期：2026年5月
從一個朋友的疑問開始
上個月一個朋友來找我聊天，她媽媽剛被診斷出中度牙周病，正在第一次牙周治療療程。她跟我說：「奇怪，這次的牙醫居然完全沒開抗生素，我媽以前看別的醫師都會拿到一週的藥，這樣會不會治不乾淨？」
她的疑惑很合理，因為「看牙周病＝拿到抗生素」這件事在台灣真的很常見。很多人對牙周治療的印象就是：先洗一次牙、拿到一袋藥、醫師交代「這個一天三次飯後吃，吃完七天」。如果哪次沒拿到藥，反而會懷疑醫師是不是省事或不細心。
但是這幾年我陸陸續續在追蹤國外的牙周學會文獻時發現一件事：在歐洲、美國的主流牙周學會圈子裡，「常規搭口服抗生素」這個習慣，正在被很認真地勸退中。最具代表性的就是歐洲牙周學會（European Federation of Periodontology，簡稱 EFP）在 2022 年發布、隨後在 2024 年又有後續延伸的「第三期與第四期牙周病治療 S3 等級指引」，裡面對抗生素的態度可以說是相當保守，跟很多人想像中的「越早用越好」差距很大。
今天想跟大家分享這個觀念轉變的來龍去脈，以及 2025 年最新的一份大型統合分析又是怎麼說的。看完之後你大概會明白，為什麼那位「沒開藥的牙醫」其實是跟上時代的牙醫，以及如果是你自己或家人遇到牙周病治療，你可以怎麼跟醫師討論這個問題。
先搞清楚一件事：牙周治療到底在治什麼
要理解抗生素為什麼不再被視為主角，得先回到牙周病這個疾病的本質。牙周病不像一般傷口感染，吃幾天抗生素就會好。它的核心問題是牙齦下方累積了一層叫做「細菌膜」（biofilm，又叫菌斑生物膜）的東西，附著在牙根表面，引起慢性發炎、破壞支持牙齒的骨頭與韌帶。
這層細菌膜很特別，它不是一般我們想像中「漂浮在液體裡的細菌」，而是被細菌自己分泌的多糖外殼包覆起來、形成一個立體結構的小型生態系。這個結構帶來兩個關鍵後果：
- 第一，抗生素穿透能力大幅下降。研究顯示細菌膜內細菌對抗生素的耐受度，可以是浮游細菌的數十倍到一千倍以上。
- 第二，免疫系統很難清乾淨。免疫細胞無法有效進入結構內部，所以發炎會變成慢性。
這就解釋了為什麼牙周治療的核心永遠是「機械性清潔」——也就是用超音波器械、手用器械、必要時的牙周手術，把牙結石跟細菌膜物理性地剷除掉。這個動作在英文叫做 scaling and root planing（牙根整平術），是真正在解決問題的步驟。
抗生素的角色是什麼？它頂多只能算是「機械清潔之後的輔助」——當器械清掉大部分細菌膜後，剩下深處或組織內的少量殘餘細菌，理論上抗生素有機會幫忙處理。但前提是器械清潔要做得徹底。如果機械清潔做得不夠，光靠藥物根本沒用，這也是國外指引一再強調的觀念：抗生素是輔助，不是替代品。
歐洲牙周學會的 S3 指引：常規開抗生素已經被勸退
歐洲牙周學會在 2020 到 2022 年間，召集了一個跨國專家小組，回顧了過去幾十年累積的所有研究證據，做出了一份叫做「S3 等級」的治療指引。所謂 S3 等級，是德國醫學指引分級系統裡的最高等級，代表這份指引綜合了系統性回顧、專家共識、臨床實證三方面，是目前歐洲牙醫界普遍依循的標準。
這份指引裡關於系統性抗生素（也就是口服或注射，作用全身的抗生素）的核心立場非常明確，可以用一句話概括：不應常規使用系統性抗生素作為深層清潔的輔助治療。原文寫的是「clinicians should not routinely use systemic antibiotics as adjuncts to subgingival instrumentation」。
這個立場讓很多臨床醫師一開始有點不習慣，畢竟過去三十年，amoxicillin 加 metronidazole 這個組合幾乎是牙周治療的「黃金搭檔」，很多教科書都這樣寫。為什麼立場會這麼轉？背後有幾個關鍵理由：
- 效果其實沒有想像中大：把過去研究綜合起來看，抗生素帶來的額外好處平均只有臨床附著恢復 0.3 公釐左右、出血點減少 6 到 7 個百分點。聽起來不算什麼，跟單純做好機械清潔的效果重疊很高。
- 抗藥性問題日益嚴重：世界衛生組織把抗藥性列為人類健康的十大威脅之一。每一次不必要的抗生素處方，都在增加細菌演化出抗藥性的機會。牙科處方雖然單次量不大，但全球累積起來占了人類抗生素總用量的 10% 左右，影響力不容小覷。
- 副作用不可忽略：腸胃不適、過敏反應、念珠菌感染、與其他藥物交互作用，這些都是真實成本。對年長者、慢性病患者、孕婦來說風險又更高。
- 治療效益分布不平均：研究發現，抗生素帶來的好處集中在某些特定族群身上，而不是雨露均霑，所以無差別開立反而稀釋了它應該發揮的價值。
那哪些人吃抗生素真的有用？國外指引點名這群
EFP 指引並不是說「永遠都不要開」，而是把它從「預設動作」改成「特定情況才考慮」。具體而言，指引認可在以下情境下，可以開放性地考慮搭配系統性抗生素：
年輕人（大約 35 歲以下）合併廣泛型、進展快速的第三期或第四期牙周病。這群病人在過去被稱為「侵襲性牙周炎」（aggressive periodontitis），雖然 2018 年新版分類已經把這個名詞併入「第三期或第四期」，但臨床上他們的特徵還是很鮮明：年紀輕、家族史明顯、組織破壞速度快、預後比一般慢性牙周病差很多。對這群人來說，研究累積的證據相對較強，輔助抗生素可以多換回一些臨床附著、減少手術需求。
除此之外，個別牙醫師會根據臨床判斷，對少數其他狀況考慮使用抗生素，例如：
- 初次治療反應不佳、囊袋深度持續超過 6 公釐、再次評估後決定再治療的病人。
- 合併嚴重控制不良糖尿病的牙周病患（這群人的免疫功能本身就比較弱）。
- 免疫功能低下、特殊全身性疾病患者，需要跨科會診後決定。
至於最常見的中度慢性牙周炎、有規律刷牙與使用牙線的中年成人、不抽菸、無系統性疾病的這群人，絕大多數時候不需要也不該被開抗生素。做好機械清潔、教會居家照護方法、定期回診追蹤，效果一樣很好。
2025 年最新統合分析：證據又再被收緊
EFP 指引是 2022 年的版本，那麼這幾年累積的新研究有沒有翻案？2025 年由 Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 期刊發表的一份「傘狀回顧」（umbrella review，也就是針對既有的系統性回顧再做整合分析）給了答案，而且答案讓很多人意外：新證據反而更支持「謹慎使用」這個立場。
這份回顧整合了 44 篇系統性回顧、共 221 個統合分析，可以說是目前對「牙周治療搭抗生素到底有沒有用」這個問題最完整的盤點。研究團隊得出幾個重要結論：
- 整體效果「統計顯著但臨床效益微小」：把所有可用資料攤開，系統性抗生素確實能讓臨床附著多恢復約 0.3 公釐、出血點減少約 6.6 個百分點。這些數字在統計上有意義，但在臨床上能不能讓病人真的「感受到差別」、能不能改變治療成敗，是相當有限的。研究團隊用「negligible」（可忽略的）這個字來形容效益大小。
- 未來研究不太可能翻轉這個結論：作者直接寫了一句很有意思的話：「future studies are unlikely to change the level of evidence」——意思是即使再做更多研究，這個趨勢大概也不會被推翻了。這在學術語境裡是相當強的表態。
- 明確呼籲抗生素管理（antimicrobial stewardship）：團隊建議將抗生素的使用限縮在進展性、侵襲性的牙周炎上，並且建議在條件允許時做事前的細菌培養與藥敏試驗，看清楚目標菌種再選藥，不要憑經驗亂開。
- 研究品質普遍不高：在 44 篇系統性回顧中，方法學品質達到「高」等級的只有 4 篇，達到「中等」的有 2 篇，其餘都是低品質。這代表過去對於抗生素好處的樂觀印象，其實有相當部分建立在不夠嚴謹的研究上。
另一份同樣值得關注的是 2025 年 Clinical and Experimental Dental Research 期刊發表的一篇隨機對照試驗，研究了 61 位第三期牙周炎病人，比較單純做機械清潔，跟機械清潔加上 amoxicillin 500 毫克加 metronidazole 250 毫克（一天三次、連續七天）兩組。結果顯示：
- 三個月後，加抗生素組的出血點比例（10%）明顯低於對照組（41.9%）。
- 口腔健康相關生活品質量表（OHIP-14）的分數，加藥組在一個月與三個月時都比較好。
- 副作用方面，兩位病人出現腹脹，整體耐受良好。
- 但作者也強調，這個研究追蹤期太短（只有三個月），沒辦法回答長期是否真的減少牙齒喪失、是否值得承擔抗藥性代價這些根本問題。
把這些新證據合起來看，方向是一致的：對特定族群（重度、年輕、進展快）短期有幫助，但對廣大一般病人來說，常規開立的成本（包括副作用、抗藥性、不必要醫療支出）超過好處。
抗藥性不是抽象口號，是真實成本
講到這裡有些人可能會想：「就算效果有限，吃一週藥又能怎樣？頂多就拉個肚子嘛。」這個想法忽略了抗藥性的問題。
抗生素抗藥性（antimicrobial resistance，AMR）被世界衛生組織列為當代全球公衛十大威脅之一。每年全球估計有超過 100 萬人因為細菌抗藥性而死亡。這個數字背後的機制很簡單：每一次抗生素使用，都會對細菌族群產生「篩選壓力」——對藥物敏感的細菌被殺光，原本只占少數、帶有抗藥基因的細菌反而獲得生存優勢，逐漸繁衍取代，最終整個族群都變得對該藥物無效。
口腔是人體細菌密度最高的部位之一，住著上千種不同的細菌。每一次口服抗生素都會無差別地衝擊整個口腔菌群（還有腸道菌群），不只殺壞菌也殺好菌，留下的就是抗藥性最強的那一群。研究已經發現，反覆使用 amoxicillin 加 metronidazole 之後，口腔內可以檢測到的抗藥性基因確實會增加。
更麻煩的是，這些抗藥性基因可以在不同細菌種類之間「水平傳遞」——也就是說，今天因為治牙周病而培養出來的抗藥基因，未來可能跑到完全無關的致病菌身上，影響你或別人未來治療肺炎、尿道炎、手術感染的成敗。從整個社會的角度看，每一次「沒必要的處方」都是在借用未來的醫療資源。
這就是為什麼國外指引這幾年在抗生素議題上越來越保守。重點不只是「抗生素對你個人沒幫助」，而是「沒有明確好處的情況下，承擔抗藥性代價是不合理的」。這個思考方式在台灣的內科、感染科早就是主流，牙科這幾年也在跟上。
那除了抗生素，還有什麼選項？
讀到這裡你可能會問：「如果不太用口服抗生素，那比較複雜的牙周病要怎麼處理？」國外指引提到幾個替代方案，這幾年的研究方向也很值得認識：
更徹底的機械清潔
很多臨床醫師在「不開藥」之後，反而更專注在把機械清潔本身做到最好。包括分次完成（quadrant scaling）、全口在 24 小時內完成（one-stage full-mouth disinfection）、配合超音波震動與輔助手用器械等。研究顯示，做得徹底的單純機械清潔，效果其實不輸給有加抗生素但機械清潔做得不夠的組別。
局部投藥
跟全身性抗生素相對的另一個方案是「局部投藥」，也就是把抗菌藥物直接放進牙周囊袋內，例如含 doxycycline 的緩釋膠（Atridox）、含 minocycline 的微球（Arestin）、含 chlorhexidine 的明膠晶片（PerioChip）。優點是藥物濃度高、影響範圍局限在治療部位、全身副作用少、對腸道菌與抗藥性壓力較小。缺點是價格較高，且效果加分也是有限的。
輔助消毒漱口水
短期內（治療後 2 到 4 週）使用含 0.12% 至 0.2% chlorhexidine 的漱口水，可以幫助維持術後口腔清潔，減少菌斑累積。但長期使用會有牙齒染色與味覺改變的副作用，不適合當保養品。
光動力治療
把光敏物質塗在牙周囊袋內，再用特定波長的雷射照射，產生活性氧殺菌。這個技術近年越來越受關注，研究顯示對某些族群有幫助，但仍屬於發展中的輔助療法，不是主流。
免疫調節思路
牙周病本質是慢性發炎，所以近年也有研究探討用低劑量 doxycycline（次抗菌劑量，主要不是殺菌而是抑制宿主的金屬蛋白酶）、Omega-3 脂肪酸、維生素 D 等方式調節宿主反應。這些方向在指引裡屬於「證據還在累積」的階段，不是常規建議。
身為病人，你可以怎麼跟牙醫師討論
讀完這些並不是要讓你下次去看牙時跟醫師對嗆「指引說不要開」。臨床判斷是綜合性的，醫師會考慮你的具體狀況、藥物史、過敏史、過往治療反應，不能只看一份指引就決定。但你可以更主動地參與這個決定。以下幾個問題下次治療時可以問問看：
- 「我的牙周病屬於第幾期、第幾級？」2018 年新的分類系統把牙周病分成第一期到第四期，外加 A、B、C 三個進展速度等級。第三期跟第四期屬於重度，第三、第四期搭配快速進展的年輕病人才是抗生素的主要適用對象。先搞清楚自己的分類，你就知道自己是不是落在指引認可的族群裡。
- 「我這次治療需不需要搭口服抗生素？理由是？」這個問題不是質疑醫師，而是讓醫師有機會把臨床判斷講清楚。一個好的牙醫應該能說明：因為你有 X 條件、所以建議用 / 不用、預期好處是什麼、可能副作用是什麼。如果醫師回答含糊或直接說「習慣都會開」，那你就有理由再想想。
- 「如果不開抗生素，後續怎麼追蹤效果？」不開抗生素不代表不管你，重點是 6 到 8 週後的再評估（reassessment）。醫師會重新測量牙周囊袋深度、出血點、附著高度，看哪裡還沒收乾淨。這時才會根據實際反應決定下一步——可能是重新做一次、可能加局部投藥、極少數狀況才會考慮口服抗生素。
- 「我可以做哪些居家照護把效果撐住？」講白了，牙周治療能不能成功，居家照護的角色比抗生素大很多。問問醫師你的刷牙方式有沒有要調整、牙縫該用牙線還是牙間刷、什麼工具尺寸最適合你的牙縫、要不要搭沖牙機。這些討論的價值遠遠超過一袋藥。
- 「我有沒有其他需要轉介或合併處理的問題？」糖尿病控制、戒菸、壓力管理、磨牙、缺鈣等問題都會影響牙周治療效果。一個負責任的牙醫會在治療過程中提醒你這些面向，必要時轉介內科或其他專科。如果這些都被忽略只給你一袋藥，效果一定不會好。
給家人或朋友剛被診斷牙周病的人
最後想分享給可能身邊有人剛被診斷牙周病、正煩惱怎麼辦的你。幾個重要觀念整理一下：
- 牙周病是可以控制的慢性病，不是絕症。大多數中度牙周病只要徹底治療加上居家照護到位，可以維持牙齒很多年。重點在於及早處理跟長期維護。
- 第一階段治療最重要。第一次完整的機械清潔是整個療程的關鍵，通常分 2 到 4 次完成，每次處理一個區域。這個階段做得好，後面的維護就會輕鬆很多。
- 不要因為「沒開藥」就懷疑醫師。反過來想，會主動跟你討論「為什麼不開」的醫師，往往就是把指引讀進去、把抗生素管理當回事的醫師。這在現在的牙醫圈是進步的訊號。
- 如果真的需要吃藥，請按時吃完。絕對不要因為「感覺好了」就提早停藥，這正是培養抗藥性最常見的原因之一。Metronidazole 治療期間絕對禁酒，連漱口水、料理酒、感冒糖漿這種含酒精的東西都要避開。
- 定期回診比什麼藥都重要。牙周病治療不是「治好」就結束，需要每 3 到 6 個月回診一次做維護性照護（supportive periodontal therapy）。沒回診的人復發率非常高，這比有沒有開抗生素的影響大太多了。
結語：少藥不是省事，是更負責任的醫療
回到一開始那位朋友的疑問。她媽媽的牙醫沒有開抗生素，不是不細心，而是跟上了國際主流——把每一個處方都當成需要證明合理性的決定，而不是反射動作。
這種觀念在內科、感染科已經走了很多年，現在輪到牙科。對我們病人來說，這代表治療的決策權正在被打開——不再只是「醫師說要吃就吃」，而是「我可以理解為什麼、可以參與決定」。這是好事，因為長期照護一張嘴的，畢竟還是自己。
下次刷牙看到出血，不要拖；下次回診聽到醫師建議或不建議用某個藥，多問一句為什麼。少一點不必要的藥、多一點理解的對話，就是現代醫療最好的樣子。
📚 資料來源
- Sanz M, Herrera D, Kebschull M, et al. Treatment of stage I–III periodontitis—The EFP S3 level clinical practice guideline（Journal of Clinical Periodontology, 2020；2022 年延伸版本與 2024 年更新）
- Antibiotics in periodontal treatment: an umbrella review（Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, 2025）
- Patient-Reported Outcomes Following Systemic Antibiotic Adjunct to Nonsurgical Treatment of Periodontitis: A Randomized Controlled Clinical Trial（Clinical and Experimental Dental Research, 2025）
- Comparative Study of Systemic vs. Local Antibiotics with Subgingival Instrumentation in Stage III–IV Periodontitis: A Retrospective Analysis（PMC, 2024）
免責聲明：本文內容僅供衛教參考，不構成醫療建議。任何牙周病或抗生素使用問題請諮詢合格牙醫師。
